Pacientes em estado grave devem continuar recebendo tratamento de Operadora de Saúde mesmo após rescisão de plano coletivo
Em recente julgado (22/06/2022) o Superior Tribunal de Justiça consolidou a tese de que as operadoras de saúde mesmo após rescindirem unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, devem garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades.
A partir de agora esse julgado deve orientar os demais tribunais, juízes e próximos julgamentos pelo Brasil que versarem sobre esse mesmo tema.
A relatoria dos recursos pertenceu ao Ministro Luís Felipe Salomão, segundo o qual o artigo 13, paragrafo único, incisos I e II, da Lei 9.656/1998, é taxativo proibir a suspensão de cobertura ou rescisão unilateral motivada – por iniciativa da operadora, seja do plano de saúde individual ou familiar.
Somente em casos de inadimplência ou fraude é que se pode rescindir o contrato ou suspende-lo, desde que o paciente não esteja internado ou submetido a tratamento de sua incolumidade física, prevalecendo nesse caso, o acesso a saúde e ao bem estar, preconizados em nossa Carta Magna de 88.
O Ministro relator indicou, no caso dos planos coletivos, que a legislação prevê a hipótese de rescisão imotivada no caso de contratos com 30 ou mais beneficiários – desde que observados os requisitos da Resolução Normativa 195/2009 da ANS. Para os planos com menos de 30 usuários, a rescisão unilateral exige justificativa válida.
A despeito dos planos coletivos possuírem características específicas, e o artigo 13 da Lei 9.656/1998 seja voltado para os contratos individuais ou familiares, o relator ressaltou que o dispositivo também atinge os contratos grupais, de forma a vedar a possibilidade de rescisão contratual durante internação do usuário ou tratamento de doença grave.
Não obstante, a manutenção do custeio ocorre somente se a operadora não oferecer alternativas ao usuário, como não demonstrar que manteve a assistência ao beneficiário em estado grave, com a oferta de migração para plano de saúde individual ou a contratação de novo plano coletivo.
Nos termos da Resolução Normativa 438/2018 da ANS, a operadora que rescindiu unilateralmente o plano coletivo e não comercializa plano individual deve informar aos usuários sobre o direito à portabilidade para outra operadora de saúde, sem a necessidade do cumprimento de novo prazo de carência.
Ainda, de acordo com o Ministro relator, outra situação que exonera de continuar custeando a assistência ao beneficiário com doença grave ocorre quando o empregador contrata novo plano coletivo com outra empresa.
A partir da tese fixada é possível obter maior segurança jurídica sobre o tema, orientando os próximos julgamentos para pacificar os problemas decorrentes do procedimento de rescisão unilateral até então adotados por operadoras dos planos de saúde.
